前言
機(jī)械通氣是救治危重患者常用的呼吸支持手段，而撤機(jī)是逐漸地降低呼吸機(jī)對(duì)患者呼吸的支持，使患者完全過(guò)度到自主呼吸后撤除機(jī)械通氣的過(guò)程
困難撤機(jī)是指患者需要3次SBT嘗試，或從第1次SBT嘗試后7 d才能撤離呼吸機(jī)。
呼吸機(jī)依賴(Dysfunctional Ventilatory Weaning Response, DVWR)是指患者機(jī)械通氣時(shí)間大于24 h或斷開呼吸機(jī)不能維持自主呼吸
有研究表明，ICU機(jī)械通氣時(shí)間大于7 d的患者約占6%,而機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)和呼吸支持困難撤離是影響ICU患者住院時(shí)間和病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素
本文通過(guò)報(bào)道1例59歲既往有重癥肌無(wú)力8年病史，因肌無(wú)力危象機(jī)械通氣繼發(fā)膈肌萎縮致困難脫機(jī)呼吸機(jī)依賴患者，經(jīng)過(guò)呼吸神經(jīng)肌肉刺激儀鍛煉膈肌功能成功脫機(jī)，旨在為醫(yī)療工作者提供治療此類患者的經(jīng)驗(yàn)。
關(guān)鍵詞：呼吸神經(jīng)肌肉電刺激; 膈肌萎縮; 呼吸機(jī)依賴; 脫機(jī)
患者，女，59歲，因外傷致右踝關(guān)節(jié)疼痛5 h于2019年7月7日入院，關(guān)節(jié)骨科治療。
7月8日患者主觀感受胸悶、喘憋經(jīng)會(huì)診后轉(zhuǎn)入ICU。患者8年前患有胸腺瘤(BII型),重癥肌無(wú)力，治療后好轉(zhuǎn)出院，自行長(zhǎng)期口服溴吡斯的明10 mg, q8 h, 今年5月開始胸悶癥狀加重，行乙酰膽堿抗體檢測(cè)陽(yáng)性，溴吡斯的明增至15 mg, q8 h, 癥狀緩解不明顯，2天前活動(dòng)后突發(fā)肢體無(wú)力，摔倒致右踝關(guān)節(jié)，畸形入院，頭、胸、腹CT、肝、膽、胰、脾、腎超聲、超聲心動(dòng)圖均無(wú)異常。查體軸向肌群(轉(zhuǎn)頭、轉(zhuǎn)脖)、眼肌、骨骼肌尚可，呼吸肌差。
7月10日19:35突發(fā)氧飽和度下降至76%、心率進(jìn)行性下降至56次·min-1,給予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣等急救后轉(zhuǎn)入ICU,患者入科氣管插管中，呼吸機(jī)輔助通氣，四肢肌力1～2級(jí)，診斷：肌無(wú)力危象，重癥肌無(wú)力IV型(遲發(fā)重癥型)。給予溴新斯的明30 mg, q8 h治療后四肢肌力改善為3～4級(jí)狀態(tài)，膈肌超聲示膈肌位移1.4 cm, 膈肌增厚率30.1%,提示膈肌功能恢復(fù)正常。
7月13日行右下肢切開內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，原發(fā)病控制，符合SBT標(biāo)準(zhǔn)給予低水平PSV模式(PS:7 cmH2O,PEEP:3 cmH2O,FiO2∶0.3)行SBT試驗(yàn)，SBT進(jìn)行20 min, 患者呼吸頻率由18次·min-1增至31次·min-1,心率由82次·min-1增至106次·min-1,SBT試驗(yàn)失敗。
7月14日 行SBT也失敗。
7月16日患者通過(guò)SBT試驗(yàn)，達(dá)到拔管指征，給予拔除氣管插管，經(jīng)鼻高流量給氧，3 h后患者突發(fā)呼吸困難，血氧飽和度進(jìn)行性下降至81%,改為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，S/T模式，IPAP:15 cmH2O,EPAP:3 cmH2O,FiO2∶0.3,無(wú)法改善患者癥狀，再次給予氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，模式P-A/C,f: 15次·min-1,Pi: 14 cmH2O,Ti: 1 s, FiO2∶0.3。測(cè)患者氣道阻力：7.2 cmH2O/(L·s),呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性50.4 L/cmH2O,最大吸氣負(fù)壓(MIP):-8 cmH2O;膈肌超聲顯示膈肌位移0.92 cm, 膈肌增厚率12.8%,提示患者膈肌功能障礙，給予呼吸神經(jīng)肌肉刺激儀行呼吸神經(jīng)刺激，膈肌和腹肌鍛煉，每日3次，配合肢體功能鍛煉，每日超聲評(píng)估膈肌位移與膈肌增厚分?jǐn)?shù)。
7月17日植入食管氣囊導(dǎo)管測(cè)量呼吸神經(jīng)肌肉刺激儀使用前后的食道壓和胃內(nèi)壓。
7月18日患者每日3次下床坐位訓(xùn)練，每次30 min, 根據(jù)患者情況逐步降低呼吸機(jī)支持力度。
7月25日行經(jīng)皮氣管切開；拔除食管氣囊導(dǎo)管。
7月28日開始每日脫呼吸機(jī)，行呼吸機(jī)耐力訓(xùn)練，從2 h開始依次遞增，非脫機(jī)狀態(tài)呼吸機(jī)給予自主呼吸模式鍛煉呼吸肌。
8月1日患者膈肌位移2.48 cm, 增厚分?jǐn)?shù)為32.4%,停止呼吸神經(jīng)肌肉刺激儀刺激。
8月7日患者成功脫離呼吸機(jī)48 h.
8月9日更換為金屬氣切套管.
8月13日成功堵管，患者入院31天成功脫離呼吸機(jī)。
02呼吸治療評(píng)估與處理措施
2.1 呼吸治療評(píng)估
2.1.1 呼吸力學(xué)評(píng)估：
7月16日患者二次插管后給予鎮(zhèn)靜肌松無(wú)自主呼吸狀態(tài)下，評(píng)估患者氣道阻力：7.2 cmH2O/(L·s),呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性50.4 L·cmH2O-1。氣道內(nèi)可吸出大量白色黏痰?；颊咧鲃?dòng)配合測(cè)出最大吸氣負(fù)壓(MIP):-8 cmH2O,患者有咳嗽努力，但無(wú)咳嗽動(dòng)作，測(cè)其咳嗽峰流速30 L/min。
2.1.2 肌力評(píng)估：
四肢肌力測(cè)定，雙上肢肢體肌力2級(jí)，雙下肢肢體肌力1級(jí)。
膈肌肌肉評(píng)估，7月16日患者二次插管后采用超聲行膈肌形態(tài)學(xué)評(píng)估：凸陣探頭在B型模式下測(cè)量膈肌位移0.92 cm(見圖1a),線陣探頭在M型模式下測(cè)量不同時(shí)相下膈肌厚度：呼氣相為1.25 mm、吸氣相為1.41 mm, 計(jì)算出DTF為12.8%,評(píng)估為膈肌功能障礙。7月17日經(jīng)鼻置入食道壓導(dǎo)管監(jiān)測(cè)食道壓和胃內(nèi)壓，計(jì)算出平靜吸氣下跨膈壓-1.7 cmH2O,最大吸氣跨膈壓2.7 cmH2O,評(píng)估結(jié)果顯示患者膈肌功能障礙。
2.1.3 吞咽功能評(píng)估：
吞咽功能評(píng)估在患者氣管切開后進(jìn)行，患者吞咽功能評(píng)為5級(jí)，吞咽功能較差。
2.2 呼吸治療措施
2.2.1 基礎(chǔ)呼吸治療措施：
為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)將患者床頭抬高大于30°,人工氣道氣囊壓力維持在25～30 cmH2O,每日行氣流沖擊法清除氣囊上滯留物4次，振動(dòng)排痰8 h進(jìn)行1次，按需吸痰。
2.2.2 肢體功能鍛煉：
每日3次肢體功能鍛煉，依患者主動(dòng)鍛煉，包括肩外展、曲肘、伸髖、曲髖、伸膝、踝背伸等，每次2組，每組10次，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)做動(dòng)作停留6～8 s。訓(xùn)練次數(shù)及強(qiáng)度依次遞增，患者脫機(jī)時(shí)四肢可以抵抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)，為4級(jí)。
2.2.3 膈肌功能鍛煉：
采用北京雅果呼吸神經(jīng)肌肉刺激儀行呼吸神經(jīng)刺激，膈肌和腹肌鍛煉，每日3次，每次10～15 min, 刺激電流依次遞增至為5～7 mA,刺激頻率為40 Hz, 刺激時(shí)間根據(jù)患者吸氣時(shí)間確定，一般為1 s, 刺激頻率根據(jù)患者的呼吸頻率設(shè)置，使用過(guò)程發(fā)放刺激沖動(dòng)時(shí)囑患者吸氣，每次刺激前后行膈肌超聲檢查對(duì)比，膈肌位移和增厚分?jǐn)?shù)均有不同程度的增加(見圖1b、圖2、圖3所示)。同時(shí)在膈肌刺激前后行跨膈壓監(jiān)測(cè)，在刺激前測(cè)出胃內(nèi)壓10.9 cmH2O,食道壓12.6 cmH2O,跨膈壓為-1.7 cmH2O,最大吸氣胃內(nèi)壓為14.8 cmH2O,最大吸氣食道壓為12.1 cmH2O,最大吸氣跨膈壓為2.7 cmH2O,刺激后測(cè)出胃內(nèi)壓16.4 cmH2O,食道壓11.8 cmH2O,跨膈壓為4.6 cmH2O,最大吸氣胃內(nèi)壓為21 cmH2O,最大吸氣食道壓為8.6 cmH2O,最大吸氣跨膈壓為12.4 cmH2O,每次刺激前后行跨膈壓監(jiān)測(cè)，患者跨膈壓有不同程度的增加(見圖4)。
2.2.4 吞咽功能鍛煉：
氣管切開后用冰棒刺激治療和進(jìn)食黏稠糊狀食物鍛煉吞咽功能，自制冰棒是采用一次性筷子纏繞紗布制成，浸泡葡萄汁或蘋果汁后放冰箱急凍制成冰棒。讓患者保持坐位，用冰棒在患者的腭弓、咽喉部輕輕滑動(dòng)，不引起惡心、嘔吐反應(yīng)為宜。在使用有顏色飲品進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)患者雖然不嗆咳，但從氣管切開吸痰時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)飲品顏色的液體吸出，患者吞咽時(shí)依然會(huì)有少量誤吸。
重癥肌無(wú)力是一種主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體(acetylcholine receptor, AChR),由AChR抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病。約2/3的患者以眼外肌麻痹為首發(fā)表現(xiàn)，也可表現(xiàn)為延髓麻痹，癥狀逐漸向四肢發(fā)展。
大約3%～8%晚期重癥肌無(wú)力患者累及呼吸肌肉會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭，可伴有重癥肌無(wú)力危象。國(guó)外也有以呼吸衰竭為首發(fā)癥狀的病例報(bào)道，約14%～18%的患者可以呼吸衰竭為首發(fā)癥狀。重癥肌無(wú)力危象是指由于肌無(wú)力加重而引起的嚴(yán)重呼吸困難狀態(tài)，通常需要?dú)夤懿骞芤孕袡C(jī)械通氣支持治療。其發(fā)展快，病情兇險(xiǎn)，是常見急危重癥之一。研究結(jié)果顯示，醫(yī)院感染(尤其是肺部感染)是重癥肌無(wú)力患者并發(fā)呼吸衰竭的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是導(dǎo)致重癥肌無(wú)力并發(fā)呼吸衰竭患者死亡的重要原因。
ICU中氣管插管行呼吸機(jī)治療的患者，在脫機(jī)拔管前須行自主呼吸試驗(yàn)(spontaneous breathing trial, SBT)。SBT是指運(yùn)用T型管或低支持水平的自主呼吸模式于有創(chuàng)通氣患者，通過(guò)短時(shí)間(30～120 min)的動(dòng)態(tài)觀察，以評(píng)價(jià)患者是否能夠耐受自主呼吸，是判斷能否成功撤機(jī)較為可靠的手段。
但臨床上仍有部分患者在SBT試驗(yàn)通過(guò)后拔管失敗，拔管失敗的原因有呼吸肌負(fù)荷過(guò)重、咳痰無(wú)力、上氣道梗阻、氣道保護(hù)能力弱、過(guò)量呼吸道分泌物、腦病、膿毒癥和心功能不全等。
拔管失敗會(huì)帶來(lái)較高的病死率。因此提高拔管成功率可以有效降低拔管患者的病死率。部分格林巴利綜合征、重癥肌無(wú)力、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病因已存在不同程度的膈肌功能障礙，在肺部感染控制后嘗試SBT試驗(yàn)時(shí)，其他呼吸肌通過(guò)增加做功來(lái)維持正常潮氣量，此時(shí)患者的膈肌功能障礙容易被掩蓋。
然而，由于輔助呼吸肌的能力及耐力均遠(yuǎn)不及膈肌，輔助呼吸肌疲勞將可能在隨后的數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生。所以這類患者即使能夠通過(guò)SBT試驗(yàn)，在隨后的數(shù)個(gè)小時(shí)中也會(huì)再次病情惡化，脫機(jī)失敗。
3.1 呼吸機(jī)依賴原因分析
機(jī)械通氣是急性呼吸衰竭患者挽救生命的重要措施之一。然而，越來(lái)越多的患者在急性期生存下來(lái)會(huì)面臨撤機(jī)困難，甚至無(wú)法撤機(jī)，出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴。據(jù)朱江等報(bào)道,患者出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴發(fā)生率為13%～15.25%。在困難脫機(jī)的患者中盡管采取了各種干預(yù)措施，仍會(huì)出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴，原因包括呼吸神經(jīng)肌肉或呼吸系統(tǒng)疾病、急性呼吸道綜合征的后遺癥、并發(fā)的心功能障礙、癱瘓、ICU獲得性衰弱綜合因素。
研究顯示，呼吸肌群疲勞或無(wú)力是導(dǎo)致撤機(jī)困難的主要因素，膈肌是人體呼吸的主要肌肉，在呼吸衰竭的病理生理過(guò)程中起著重要的作用。研究表明，膈肌超聲評(píng)估膈肌厚度變異率(DTF)小于20%提示患者存在膈肌功能障礙，對(duì)于膈肌麻痹，DTF檢測(cè)靈敏度高，特異性低，而跨膈壓≤0cmH2O診斷膈肌麻痹萎縮特異性高,本例患者用藥后肌無(wú)力癥狀改善，超聲測(cè)量膈肌位移及膈肌增厚分?jǐn)?shù)分別為1.4cm,30.1%,提示肌無(wú)力引起的膈肌功能障礙恢復(fù)，7月16日二次插管后再次評(píng)估膈肌功能，膈肌超聲提示膈肌位移0.92cm,膈肌增厚分?jǐn)?shù)為12.8%,跨膈壓為-1.7cmH2O,提示患者為呼吸機(jī)相關(guān)膈肌功能障礙。
3.2 肢體功能鍛煉對(duì)脫機(jī)的影響
長(zhǎng)時(shí)間住ICU或臥床的患者可導(dǎo)致肌肉功能障礙、免疫功能下降、呼吸機(jī)使用時(shí)間和住院時(shí)間延長(zhǎng)等。早期肢體運(yùn)動(dòng)有利于危重患者肌力恢復(fù)。本例患者每天右上肢主動(dòng)功能鍛煉，同時(shí)右上肢輔助左上肢肢體活動(dòng)?；颊哂疑现×謴?fù)較好，幫助患者做精細(xì)動(dòng)作，有助于肢體運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)。
3.3 膈肌功能鍛煉
膈肌是人體的主要呼吸肌肉，70%～80%的潮氣量是由膈肌做功完成的。膈肌功能障礙可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、呼吸困難等，是呼吸衰竭發(fā)生的重要病理生理機(jī)制之一。
除神經(jīng)肌肉損傷外，某些疾病，如：COPD、支氣管哮喘等；藥物應(yīng)用，如糖皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)靜肌松劑等，機(jī)械通氣等均可導(dǎo)致膈肌功能障礙,表現(xiàn)為通氣功能的降低。早期膈神經(jīng)刺激可預(yù)防或減輕機(jī)械通氣所致膈肌功能障礙。
本例患者通過(guò)跨膈壓測(cè)定確定為膈肌功能障礙-膈肌萎縮，在使用呼吸神經(jīng)肌肉刺激儀行膈神經(jīng)刺激有較好效果，患者在呼吸神經(jīng)刺激儀刺激前后膈肌運(yùn)動(dòng)幅度、厚度及厚度變異率均有改善，同時(shí)患者跨膈壓、最大吸氣跨膈壓與刺激強(qiáng)度成正相關(guān)。7月28日患者膈肌位移，膈肌增厚分?jǐn)?shù)及跨膈壓較前均有小幅度下降，這可能與第一天脫機(jī)導(dǎo)致膈肌疲勞有關(guān)系，此時(shí)將呼吸機(jī)支持力度改為輔助控制通氣模式，提高呼吸機(jī)支持力度，緩解疲勞，第2天脫機(jī)前改為自主呼吸模式適應(yīng)后予以脫機(jī)鍛煉，預(yù)防患者再次疲勞，脫機(jī)時(shí)間依然為2h,患者適應(yīng)后膈肌功能指標(biāo)穩(wěn)定后依次遞增脫機(jī)時(shí)間，8月5日開始徹底脫離呼吸機(jī)輔助通氣，8月7日成功脫離呼吸機(jī)48h。這說(shuō)明患者在首次脫機(jī)鍛煉時(shí)要及時(shí)觀察患者有無(wú)膈肌疲勞表現(xiàn)，可在脫機(jī)前測(cè)量膈肌增厚分?jǐn)?shù)與脫機(jī)過(guò)程中的增厚分?jǐn)?shù)相比較，如有增厚分?jǐn)?shù)下降應(yīng)考慮患者是否出現(xiàn)呼吸機(jī)疲勞，其次可以通過(guò)動(dòng)脈血?dú)庵械腜aCO2評(píng)估患者是否有呼吸肌肉疲勞，鍛煉過(guò)程中增加血?dú)夥治龅臋z測(cè)次數(shù)，發(fā)現(xiàn)PaCO2上升說(shuō)明患者出現(xiàn)呼吸肌肉疲勞；同時(shí)應(yīng)注意患者的生命體征如心率、呼吸、血壓等，變化不超過(guò)基礎(chǔ)值的30%為宜。首次脫機(jī)訓(xùn)練，應(yīng)在患者適應(yīng)后再逐漸增加脫機(jī)時(shí)間，避免膈肌再次疲勞事件發(fā)生。
綜上所述，膈肌功能障礙是機(jī)械通氣常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，及時(shí)評(píng)估脫機(jī)指征是減少并發(fā)癥、降低患者死亡率、提高生存率的關(guān)鍵，正確評(píng)估患者膈肌功能障礙的原因，以及適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ胶湾憻挿绞?，選擇合理的時(shí)機(jī)循序漸進(jìn)脫機(jī)，最終才可以成功脫機(jī)。
作者：張鵬,江海嬌,周全,葉小銘,吳郊鋒,孫瑞祥,袁莉萍,姜小敢,魯衛(wèi)華,陶秀彬. 皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科
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